כלל דחתה תביעת סיעוד של קשישה שהרשוית הכירו בה כסיעודית

עו"ד רפאל אלמוג אפר 15, 2019

חדשות לבקרים אנו שומעים על התלאות שחווים חולים סיעודיים מול המוסד לביטוח לאומי, אבל מה עם חברות הביטוח הפרטיות? אלה, למרבה הצער, מוכיחות לנו שוב ושוב על דרך של דחיית תביעות סיעוד שהן יודעות להתעמר בחולים וקשישים עוד יותר טוב מרשויות המדינה.

על תופעה מקוממת זו ניתן ללמוד מתביעה שהוגשה לאחרונה על ידי משרדנו בשם קשישה סיעודית בת 85 לבית משפט השלום בהרצליה.

הקשישה סובלת ממחלות כרוניות שונות ואף מתניידת בכיסא גלגלים ומשתמשת בחיתולים. מזה כשנה היא נזקקת להשגחה צמודה ומלווה ע"י מטפלת כל היממה. בעקבות בדיקות שנערכו לה, קבע משרד הבריאות כי היא מוגבלת בביצוע כל שש פעולות היומיום המרכיבות את מבחן הסיעוד, ואילו בביטוח הלאומי הוענקה לה גמלת סיעוד מלאה.

אף על פי כן, חברת כלל ביטוח, שממנה רכשה הקשישה ביטוח סיעודי, מסרבת להכיר בה כסיעודית ולשלם לה תגמולי ביטוח. הכיצד ומדוע? לטענתה, נויורולוג מטעמה, שבדק את הקשישה, מצא כי היא מוגבלת בשתי פעולות יומיומיות בלבד, "הלבשה" ו"מעברים", ולכן אינה עוברת את מבחן הסיעוד.

החיתולים אולי לא מדיפים ריח, אבל מה עם התנהלות המבטחת ?

טענת כלל בדחייתה התמקדה בכך שלא נדף ריח מחיתוליה של הקשישה (!) ובכך שהיא מצליחה לנוע באיטיות עם הליכון בביתה.

האומנם ניתן לקבל זאת כנימוק לדחיית תביעת סיעוד?

לטענתנו בתביעה, לעמדת כלל אין כל אחיזה במציאות, וטענותיה לא נועדו אלא לסייע לה לחמוק מחבותה הברורה כלפי הקשישה, שמצבה עונה באופן חד-משמעי על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה.

הדגשנו כי אין להשלים עם התנהגות מסוג זה מצד המבטחת, וכי יש לצפות שכלל תטפל בצורה רגישה והולמת יותר בתביעות סיעוד, עת עומדים מולה מבוטחים בשעת צרה ששילמו לה ממיטב כספם לאורך השנים.

בהתאם לכך, ביקשנו מבית המשפט להורות למבטחת לשלם למבוטחת את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לה, המסתכמים בכ-87 אלף ש"ח, בתוספת שכר טרחה והוצאות משפט.

ראו כתבה שפורסמה אודות המקרה ב"מעריב":

https://www.maariv.co.il/news/israel/Article-692559