סירבה לפצות מבוטח על השתלה מכוח פוליסת בריאות

עו"ד רפאל אלמוג דצמ 27, 2017

כשאדם מחליט לרכוש פוליסת ביטוח בריאות, הוא עושה זאת כחלק מראייה ארוכת טווח ומתוך אחריות כלפי עצמו וכלפי היקרים לליבו. אך, הוא עושה כן תוך תקווה גדולה שלעולם לא יזדקק "לחסדיה" של חברת הביטוח.

במציאות החיים, אנו נתקלים לצערנו מעת לעת במצבים בהם חברות הביטוח לא עומדות ברגע האמת לצד המבוטחים, מפנות להם עורף ומנסות להתחמק מאחריותן, וכל זאת בדרכים שונות ומשונות, ולעיתים אף הזויות ומגוחכות.

כך חשב לעצמו גם ל – א', עת פנה אל מגדל בבקשה לשלם לו את התגמולים.

א', קשיש כבן 83, שילם למגדל במשך שנים רבות פרמיה עבור פוליסת ביטוח בריאות שכוללת כיסוי למקרה של השתלה.

לימים, איתרע מזלו, חלה א' ונאלץ לעבור בליבו ניתוח להשתלת מסתם מן החי.

א' פנה אל מגדל בבקשה כי תשלם לו את התגמולים המגיעים לו על פי הפוליסה, תוך ציפייה כי זו תעמוד לימינו ברגעים הקשים. בפועל, בניגוד לצפייתו, סירבה מגדל לשלם לו את תגמולי הביטוח, בטענה יצירתית.

"הפוליסה שרכשת, אכן כוללת כיסוי מפני השתלה", טענו נציגי מגדל. אולם, הוסיפו וטענו "לא עברת השתלת איבר אלא החלפת איבר". מבולבלים? גם אנחנו.

באופן מפתיע, ואף שא' ניסה להפנות את נציגי מגדל לתנאי הפוליסה שהם עצמם ציטטו, הקובעים במילים פשוטות כי קיים כיסוי, החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעתו.

אף על פי שמגדל ניסחה את הפוליסה ועל כן, למצער, על כשליה בניסוח לעמוד לה לרועץ, נותר א', בגילו המתקדם, ללא כיסוי ביטוחי. לא ברור כיצד מצפה מגדל מאדם מן היישוב לפרש את הוראות הפוליסה בצורה שונה מזו המשתמעת באופן כל כך ברור מן הכתוב בהגדרה שהיא עצמה נתנה למונח זה בפוליסה, אך ימים יגידו.

ראו כתבה שפורסמה אך לאחרונה בתקשורת בנוגע לתביעה שהוגשה ידי משרדנו:

כשלים בלשון הפוליסה