לעיתים קרובות מתעוררות מחלוקות בין הצדדים לעסקת הביטוח, הנוגעות להיקף הכיסוי הביטוחי והסייגים בו. אולם, מה קורה כאשר חברת הביטוח טוענת להיקף כיסוי שונה מזה אשר לו טוען המבוטח, אשר לא זכה לקבל העתק מהפוליסה וטוען כי הובטחו לו דברים אחרים? על סוגיה זו, פסק הדין הבא.
אדם קונה פוליסת ביטוח אצל חברת ביטוח אחת שנרכשת על ידי חברת ביטוח אחרת. כשהוא מגיש תביעה לקבלת תגמולים, חברת הביטוח מסרבת לשלם בטענה שקיימים בפוליסה סייגים המצדיקים זאת, או כי היקף הכיסוי שונה. אולם, בבית המשפט מסתבר שהפוליסה המלאה כלל לא נמצאת בידי חברת הביטוח החדשה (והיא לא הומצאה למבוטח).
האם המבוטח יזכה בפיצויים? כיצד תוכיח חברת הביטוח את הסייגים? מה המשמעות של היעדר הפוליסה?
סוגיה זו נדונה לאחרונה על ידי בית המשפט השלום בתל אביב-יפו. מדובר במקרה שבו מחדל של חברת ביטוח גרם לנזק ראייתי לתובע והשלכותיו השפיעו מהותית על תוצאות התיק.
חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 קובע, כי בעת רכישת פוליסת ביטוח חברת הביטוח צריכה למסור ללקוח מסמך חתום אשר מפרט את הזכויות והחובות של הצדדים. בפוליסה צריכים להיות פרטים שונים כגון שמות הצדדים לחוזה, הסיכון המבוטח, גבולות אחריותה של חברת הביטוח, סייגים, תנאים, דמי ביטוח ותאריך הנפקה.
בפועל, חברות הביטוח מנפיקות פוליסה שמורכבת משני חלקים. חלק שקובע את התנאים הכלליים וקרוי "ז'קט" וחלק ספציפי עם תנאים מותאמים למבוטח שקרוי "רשימה" (למדו על מונחי ביטוח נוספים במילון). החובה למסור את הפוליסה היא חובה מהותית שעומדת מאחוריה תכלית ברורה. מטרתה להבטיח שהמבוטח יוכל מצד אחד לשמור על "חוקי הפוליסה" כדי לא לאבד את זכאותו בקרות אירוע, ומצד שני לאפשר לו לבחון את המגיע לו בהגשת תביעה לתגמולים.
אם המבוטח טוען שהפוליסה לא נמסרה לו, חברת הביטוח צריכה להוכיח שהיא אכן פעלה לפי הוראות החוק. קרי, שהפוליסה נמסרה. ככל שחברת הביטוח לא מצליחה לעמוד במשימה זו, ובכל זאת היא טוענת לקיומם של סייגים, נטל ההוכחה לגבי אותם סייגים רובץ לפתחה.
בדין האזרחי קיים כלל לפיו נטל ההוכחה מונח על כתפי על התובע (מכוח עקרון היסוד כי "המוציא מחברו עליו הראיה"). אם חברת ביטוח לא מציגה את הפוליסה שלפיה היא טוענת להיקף כיסוי מסוג מסוים, עשוי בית המשפט להכיל עליה את דוקטרינת הנזק הראייתי. כלומר, היות שנגרם לתובע (המבוטח) נזק ראייתי בעקבות מחדל של הנתבע (חברת הביטוח) יש להפוך את נטל הראיה.
במקרה המתואר בפתח המאמר, רכש פלוני אצל כלל ביטוח פוליסת אובדן כושר עבודה, לטענתו לפי עיסוקו הספציפי כחשמלאי רכב. לימים, איבד את כושרו לעבוד. אולם, כאשר פנה אל חברת הביטוח בדרישה כי תשלם לא את תגמולי הביטוח, השיבו נציגי כלל: "לא איבדת את היכולת לעבוד, בהתאם להגדרת תנאי הפוליסה. באפשרותך לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים".
תוך כך, סירבה כלל לשלם לפולני את תגמולי הביטוח.
בצער רב, נאלץ פלוני לפנות בתביעה משפטית לבית המשפט השלום בת"א.
במסגרת ההליכים שב וטען כי ביקש לרכוש כיסוי ביטוחי לפי עיסוקו הספציפי בלבד, וכי עיסוק זה אינו יכול לבצע עוד. כלל מנגד, המשיכה לאחוז בעמדותיה. אך, לא עלה בידה להציג את הפוליסה שנכרתה עם המבוטח.
למרות דיונים רבים ועדים לא מעטים שהגיעו למסור גרסתם, המסמכים הרלבנטיים לא הוצגו.
בסופו שלהיום בית המשפט קבע (ת.א 14607-10-10 פלוני נ' כלל – אררט) כי חברת הביטוח הייתה צריכה להוכיח את התנאים השוללים את תגמולי הביטוח, ומכיוון שהיא לא עמדה בנטל הדרוש יש לקבל את טענות המבוטח. נקבע כי הנתבעת תשלם את תגמולי הביטוח, תשחרר את המבוטח מתשלום פרמיה חודשית ותזכה אותו בגין פרמיות שנגבו ושלא היו צריכות להיגבות.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)