דחתה תביעת סיעוד של חולה פרקינסון על בסיס חקירות פרטיות

עו"ד רפאל אלמוג דצמ 18, 2019

נ' בן ה-73, המיוצג על ידי משרדנו, אובחן זה מכבר כחולה פרקינסון. כצפוי אצל חולים מסוגו, מצבו התפקודי הלך והידרדר עם הזמן, ובשלב מסוים הפך לסיעודי. ואולם, בעוד שנ' צפה שכך יקרה, הוא לא צפה שחברת הביטוח שלו תתנער ממנו דווקא אז ואף תאשים אותו בהונאה, כפי שקרה בפועל.

כך, כשמצבו החמיר, ביקש נ' לממש ביטוח סיעודי של "כלל ביטוח" שרכש מקופת החולים. בתחילה כלל אכן הכירה בו כסיעודי ובספטמבר 2014 החלה לשלם לו תגמולים. ואולם, כעבור שמונה חודשים, זכאותו לתגמולים נשללה במפתיע, בטענה שמצבו אינו סיעודי לפי ההגדרה בפוליסה.

לכאורה, ההחלטה נעוצה בבדיקה שנערכה לנ' מטעם המבטחת במרץ 2015, אך בבדיקה דווקא נמצאו אצל נ' מגבלות תפקוד משמעותיות, ובהן קשיי ניידות ובריחת שתן. כך, ללא יסוד ממשי, שללה המבטחת מנ' תגמולים שאמור היה לקבל במשך שנים מספר. בינתיים, מצבו התפקודי רק הלך והחמיר עקב מחלת הפרקינסון ומחלות קשות נוספות שפקדו אותו.

בנסיבות אלה בחרנו לתבוע את כלל בבית המשפט, בשם נ', על מנת לחייב אותה לשלם לו את התגמולים שהחסירה ממנו. בתביעה טענו כי המבטחת בחרה להתכחש ללא הצדקה למבוטח השרוי במצוקה קשה, וכי תמוה שבתחילה הכירה בו כסיעודי ורק בדיעבד קבעה אחרת.

בתגובה, כלל הגדילה וטענה כי "מדובר במקרה הונאה", הגם שזוהי טענה מופרכת ומקוממת, שמוטב היה שלא תישמע. כפי שנבהיר בבית המשפט, לא זו בלבד שהראיות שבידינו מעידות בבירור כי נ' הפך לסיעודי לצמיתות עוד בטרם קיבל תגמולים מכלל, אלא שהמבטחת לא הציגה שום ראיות ל"הונאה" הנטענת.

ראוי גם שהמבטחת תנקוט משנה זהירות בטענותיה, לאור עמדת המפקח על הביטוח השולל כיום שימוש בתכסיסים בחקירות ביטוח לשם הוכחת "הונאה", ולאור נטייתם של שופטים לפקפק בראיות ל"הונאה" שמבטחות השיגו באמצעים פסולים או הוציאו מהקשרן [ראו: כך מנסות חברות הביטוח להתנער ממבוטחי הסיעוד].

ראו כתבה ב"מעריב" אודות התביעה: