סירבה לשלם תביעת סיעוד לחולה אלצהיימר מתקדם ונתבעה

עו"ד רפאל אלמוג פבר 10, 2019

מקרה של עוול מקומם במיוחד הגיע לאחרונה לפתחו של משרדנו.

יותר מ-20 שנה שילמו מ' ואשתו לחברת הפניקס עבור ביטוח סיעוד פרטי, אבל ברגע האמת, כשמחלת האלצהיימר הכתה במ', גילתה המשפחה להפתעתה המרה שהמבטחת מתכחשת לחבותה מכוח הפוליסה.

במצבו הנוכחי, מ' אינו מזהה את הסובבים אותו, ובהם בתו, ובאופן כללי אינו מתמצא בנעשה סביבו ואינו מסוגל לבצע כמעט שום פעולה יומיומית לבדו, כולל אכילה ורחצה. עקב כך, הוא זקוק להשגחה וליווי רצופים, ולכן שכרה עבורו משפחתו מטפל צמוד.

עם זאת, לאחר שפנתה המשפחה להפניקס לצורך מימוש הפוליסה וקבלת תגמולי ביטוח שיסייעו לה בכיסוי הוצאות הטיפול הגבוהות במ', דחתה המבטחת את תביעת הסיעוד.

אומנם גם אחות שבדקה את מ' מטעם הפניקס, התרשמה כי הוא סובל מ"חוסר התמצאות מוחלט", אך המבטחת לא השתכנעה. לטענתה, מ' אינו זכאי לתגמולים כיוון שתלותו בזולת אינה נובעת מגורם פיזיולוגי, אלא מתשישות נפש, וזו אינה מהווה קריטריון מזכה על פי הפוליסה שרכש.

האומנם תשישות נפש מוחרגת מהפוליסה?

בתביעה שהגשנו בשמו של מ' לבית המשפט דחינו מכל וכול את הנימוק שהציגה הפניקס להתנערותה ממ'. בניגוד לטענת המבטחת, טענו כי הקריטריון הקובע לצורך קבלת תגמולים מכוח הפוליסה הוא רמת התפקוד של המבוטח, ולא הגורם האחראי למצבו הסיעודי.

לצורך העניין, אין זה משנה מאיזו סיבה – מנטלית או פיזית – נפגע תפקודו של המבוטח כל עוד הוא אינו מסוגל לבצע עצמאית את רוב פעולות היומיום. הדבר אף עולה בקנה אחד עם הנחיות הפיקוח על הביטוח, הקובעות כי תלות בזולת (יהא מקורה אשר יהא) תיחשב למצב סיעודי המזכה בתגמולים.

לנוכח ניסיונה הנואל של פניקס לחמוק מחבותה כלפי מ' ללא שום הצדקה, ביקשנו מבית המשפט כי יטיל עליה לשלם למ' הן תגמולי ביטוח והן ריבית עונשית.

ראו כתבה שפורסמה אודות המקרה ב"ידיעות אחרונות":

https://www.yediot.co.il/articles/0,7340,L-5458769,00.html